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30만불짜리 약 – 약가의 내면

얼마전 LPLD 치료제로 허가 예정인 Glybera 의 환자 1인당 연간 치료비가 100만불로 최고가라는 글 올린 적이 있다. 마침 희귀의약품의 가격 관련하여 Forbes 에 재미있는 기사가 올라왔다.

Inside the pricing of a $300,000 a year drug

이번 약은 NPS Pharmaceutical 이란 회사가 개발한 Gattex 인데 이는 short bowel syndrome 이란 소화기 관련 질환 치료제로 역시 희귀의약품이다. 환자당 연간 치료비가 $295,000 으로 3억원에 육박한다. Glybera 의 백만불에 비해 껌값으로 들릴지 모르겠지만, Wall Street 이 당초에 예상했던 약가의 3배가 넘을 정도로 고가의약품중 하나다. 기사에도 나오는 바 처럼 2012년 허가된 약 중 네번째로 연간 치료비가 $200,000 이 넘는 약이고, 2012년 미국에서 신규로 허가받은 약이 37개라니, 전체의 10% 를 넘는다.

이 회사의 CEO 인 Fancois Nader 의 말에 따르면 약가는 다음의 5가지 기준을 통해 정해졌다고 하는데, 4번 희귀의약품으로서의 premium 을 제외하고는 일반적인 pharmacoeconomic analysis 기준과 크게 벗어나지 않는다. 결국은 기존 치료방법과의 benefit/cost 에 기반한 ICER 의 비교이다.

1. Medical Value
2. Direct Cost
3. Indirect Cost
4. Orpharn Drug Permium
5. Willingness to pay by payor

결국 치료비용이 $295,000 이긴 하지만, 기존 치료법 대비 benefit/cost ratio 를 고려하면 결코 비싸지 않다는 논리이다. 전에 해외에서 도입하는 IBD 치료제 개량신약 약가 신청때문에 국내 모대학 전문가 교수팀과 약물경제학 분석을 해 본 적이 있는데, 매우 어렵고 복잡할 것이란 선입견과는 달리, 로직 자체는 매우 심플하다. 다만, 효용/비용 분석의 결과에 우월하다는 rationale 을 검증된 자료로 입증하기가 쉽지 않아서 문제지.

약가 산정의 기준보다 더 재미있게 본 것은 이러한 고가약물에 대한 payment system 이었는데, 51% 환자는 민간보험에 의한 reimbursement, 34% 환자는 정부가 지원하는 Medicare 대상 환자, 그리고 나머지 15% 가 어디에도 속하지 않은 사실상 의료보험의 혜택 바깥에 존재한다는데, 15% 환자는 제약사의 비용으로 무료로 약을 제공한다고 한다. 또한 Medicare 에 해당하는 환자 지원을 위해서 NPS 는 patent advocacy 그룹에 상당한 비용을 기부했다고 하고, 민간보험의 경우 전체 치료비의 약 30% 에 해당하는 copayment (환자 본인 부담 금액) co-pay assistance program 을 통해 지원하겠다고 한다. 결국 능력이 되는 사람에게는 제 값을 받고 이윤을 뽑겠지만, 가난한 환자에게도 여러가지 지원을 통해 access 를 보장하겠다는 말이다.

존경하는 크리스텐센 선생께서 “Innovator’s prescription” 이란 책에서 미국 의료개혁을 위해서는 세가지 방향 1) fee for services, 2) value provider, 3) patient advocacy group 에서 각각 혁신이 추진되어야 한다고 말씀하신 적 있다. (이 부분은 나중에 기회 있으면 별도로 글을 올리려 한다)

미국의 의료제도는 세계에서 가장 복잡하고 비효율적인 시스템으로, 그 막대한 규모에도 불구하고, 30%가 넘는 국민들이 의료보험의 사각지대에 있다고 한다. 물론 그 이면에는 혁신기술을 가장 적극적으로 수용할 수 있는 시스템이란 찬사도 있다. 희귀질환치료제는 거의 100% 가 혁신에 속하는 제품이고, 미국의 복잡하고 비효율적인 의료보험에 일조하는 것 하나가 바로 위의 희귀의약품의 payment system 에서와 같은 유연성 아닌가 싶다. 유연성은 대부분 전체를 복잡하게 만드니까….

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대안 없는 반대

“대안 없이 반대만 하는 무책임한 사람”.

회의에서 가장 꼴보기 싫은 사람이자 연말 인사철 해고 1순위다 (물론 어떤식으로 반대를 하느냐에 따라 승승장구하는 사람도 있더라).

2012 줄기세포 관련 블로그 10편이란 글을 읽다 보니 이런 글이 2위에 올라 있다.

Patients, Academics, and the Conflict of “Risk of Harm”

얼마전 신문에서 한국 모 줄기세포 업체와 연계된 일본 병원들이 검증 되지 않은 자가줄기세포를 의료관광 온 한국 환자에게 이식하고 있다는 뉴스가 마치 일본인이 한국사람을 대상으로 마루타 시험하고 있는 것 마냥 기사가 올라왔고, 이후 보건복지부가 관련하여 보도자료까지 배포하는 등 한바탕 소란이 있었다.

이후 이 업체에 대한 신랄한 비판 댓글을 올라왔고, 기본적으로 검증되지 않은 치료법을 함부로 쓰는 것은 죄악이라는 내용이다. 나 역시 생각은 크게 다르지 않다. 그러나 시한부 선고를 받은 중증 질환 환자 그리고 그 가족의 입장에서 지푸라기라도 잡고 싶은 심정, 치료 받고 낫던지 죽던지 내가 결정하겠다는데 제도를 들먹이며 감놔라 배놔라 하는 심정. 어찌 보면 회의에 들어가 대안도 없이 반대만 하는 사람 보고 있는 그 느낌 아닐까?

수요가 있는 곳엔 공급이 따르기 마련이다. 수많은 업체들이 난치병 치료제를 개발하고자 나서고 있다. 제약업이라는 것도 수겹 포장을 통해 마치 인류 생명을 위해 헌신하는 양 번지르르 하지만, 결국은 약 팔아 돈 벌겠다는 것 그 이상 그 이하도 아니다. 특히 목숨이 오고 가는 중증 질환에 있어서야 수만금을 줘도 아깝지 않을 환자를 대상으로. 사람의 눈을 흐리게 하는 것이 항상 사람의 욕심인지라, 모든 국가의 정부에서는 식약청 같은 기관을 두어 비임상/임상 시험등을 통해 동물과 사람에게 유효성과 안전성이 검증되지 않은 약은 함부로 시판할 수 없게 감독하고 있다. 이것이 현재 작동하는 사회적 장치이다.

여기서 한가지 질문. 도대체 그 검증된 약은 언제 나오냐는 것이다. 이제 6개월이면 죽는다는데, 5년후 10년후에 그나마 나올지 안 나올지도 모르는 검증된 약을 기다리라는 것은 너무 잔인하지 않은가?

위의 블로그가 요구하는 것은 단순하다. 환자의 바램만을 생각하여 정부가 유효성, 안전성 검증을 포기한다면, 돈에 눈이 먼 제약사들이 너도 나도 엉터리 약을 출시할 것이고, 그것이 사회적으로는 득보다 실이 훨씬 클테니, 받아 들이겠다는 것이다. 다만, 이런 진행 상황을 지들만 보는 지들만 아는 전문용어로 지들끼리 떠들지 말고, 의학 지식이 없는 환자나 환자 가족들도 이해할 수 있게 쉽게 광범위하게 알려달라는 것이다.

생각해보면 소박한 요구인데, 그것을 들어주기가 그렇게 어려울까?

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RNL

사업적으로는 이 회사 비지니스 모델은 잘 설계했다고 생각한다. 남들 인허가 때문에 돈도 못 벌고 쩔쩔 매는 동안 빨리 치고 나갈 수 있던 원동력이 사실상 이러한 maverick kind of attitude. 하지만, 이제 우리 회사도 그렇고, 파미셀, 안트로젠등 정식으로 허가 받은 대한민국 줄기세포 업체들이 해외로 진출하고자 노력함에 있어 이런 뉴스는 큰 허들로 작용한다. 아직도 많은 서양인들 눈에는 대한민국 바이오 그냥 한 묶음으로 보이는 경우가 많으니…

1Stem cell therapy 2012 trend – the year of lawsuits!
Korean company RNL Bio was entertaining us whole year. If you want to have a business with them – it will never be boring! This week 2 “partners” of RNL Bio in US – Human BioStar and CellTex sued each other on a court. You can read a brief summary of this messy story on Knoepfler Lab Stem Cell Blog and also herehere and here. We don’t know who is going to win in this situation (maybe Dr. Ra?), but, obviously, not patients:

Celltex goes on to allege that its employees have been denied access to the stem cells and that RNL moved the stem cells to an unauthorized location without its permission, the filings state.

In addition, “there are customers currently requesting their stem cells for therapeutic treatment that has been ordered by their treating physicians,” according to the suit.

Kelly Hills wrote a great post on RNL Bio-generated lawsuits:

What can appear to be a vendetta to patients and patient advocates who aren’t familiar with a situation can actually be completely justified within context, and the context here around RNL Bio – of numerous concerns about safety, grounded in known side-effects and patient deaths – matters. That patients themselves were not made aware of the connection between Celltex and RNL Bio/Human Biostar, let alone the issues surrounding RNL Bio/Human Biostar for the past going-on three years, should be of a concern to patients.

Just to complete the picture, read about other RNL Bio lawsuits here and here.So, RNL Bio generated a fontain of lawsuits this year. We’re looking forward for 2013! We love entertainment!

 

원문 :http://feedproxy.google.com/~r/StemCellAssays/~3/hG-8OeWfWPg/

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한국 제약산업 정말 R&D 가 문제일까?

간만에 집에 일찍 들어와 TV 뉴스 보고 있자니, 3분기 우리나라 경제성장률이 전년동기 대비 1.6% 에 머물렀단다. 몇년 이후라고 했는지는 잊어버렸지만, 역대 최저 수준이란다. 거기에 얼마전 배달된 매경이코노미에는 우리나라 10대 그룹 주력사업 흔들리나 뭐 이런 제목으로 특집기사를 실었다. 이런 배경인지 오늘 제약관련 뉴스에는 제약사업이 우리나라 미래 신성장 동력으로 자리잡아야 한다며, 국내 제약산업의 문제가 뭔지 세세하게 꼬집은 기사가 제법 많이 실렸다. 29일에는 국회에서 우리 제약사업의 미래에 대한 워크샵도 열린단다.

공통적인 것은 제약사업의 밝은 미래를 위해서는 R&D 가 기본인데, 재원도 모자라고 능력도 모자라고 경험도 모자라단다. 이를 위해 천억미만 규모의 제약사가 95% 를 차지하는 제약산업의 영세구조를 개선해야 한다는 얘기, 정부가 신약에 대한 약가 우대를 통해 신약개발의 인센티브를 만들어야 한다는 얘기, 또 선택과 집중을 통해 정부의 연구지원이 정말 가치있는 프로젝트로 흘러가야 한다는 등등 여러가지 얘기가 오고간다.

근데, 정말 우리나라 제약사업의 문제가 R&D 일까? 누구나 제약사업의 원동력은 R&D 라고 하니, 이에 대해 감히 반론을 내세울 분위기가 아니지만, 전략을 세우려면 먼저 문제의 핵심부터 파악해야 한다. 진정한 문제가 아닌데, 이것을 문제로 인식하는 것처럼 어리석은 일은 없을 것이다.

실제로 대학에 계시는 분, 정부출연연구소에 계시는 분, 또 기업연구소에 계시는 분 만나보면, 우리나라 참 똑똑한 분들도 많고, 열심히 연구에 정진하시는 분도 많다. 내 바닥이 바이오/제약이다보니 다른 분야는 잘 모르겠다. 하지만, 최소한 바이오/제약분야는 그렇다. 그런데 왜 우리나라 제약산업은 이 모양일까?

나는 오히려 R&D 보다는 마케팅이 문제라고 생각한다. 현재 직장으로 옮기기전 대기업 계열의 중견제약사에서 5년 남짓 일했지만, 우리나라 제약사 마케팅 부서는 원론적인 의미에서 마케팅이라기 보다는 영업지원 부서의 성격이 더 강하다. 현 직장으로 옮겨야 소위 우리나라 1위 제약사라는 모 제약사와 파트너 관계로 일하고 있지만, 오십보 백보다.

이전 글에서도 한번 언급한 듯 한데, 마케팅의 교과서적 정의는 “serving customer at a profit in different way from competitors” 이다. 키워드는 customer, profit 그리고 differently 이다. 우리 제약사 마케팅의 문제는 customer 와 profit 에 있는 것이 아니라 differently 에 있다.

전세계적으로 가장 많은 연구비가 투여된다는 항암제를 한번 보자. 이렇게 연구하다보면 언젠가는 암을 완전히 정복하는 날이 오겠지만, 아직도 말기 환자 대상으로 하는 항암제의 임상 지표는 대조약 대비 몇달이나 더 사느냐가 핵심이다. 치료 여부가 아니다. 시한부 인생을 선고받는 환자의 심정을 직접 경험해 보지 않았으니, 암에 걸려 시름시름 앓으면서 몇달 더 사는 게 얼마나 중요한 의미를 갖는지 모르겠다. 하지만, 이 몇달 더 사는게 왜 중요한지 논리를 만들고, 지표를 만들고, 그리고 그에 맞는 약을 개발하고 그래서 수천억, 수조원짜리 블록버스터를 만들어 내는게 선진제약사의 비지니스이다.

조금 감이 와 닿는 질병, 고혈압을 보자. 나 자신 고혈압 환자고 약 복용한지 5년이 넘어가니 혈압약에 대해서는 경험으로 좀 안다. 사실 본태성 고혈압은 환자마다 그 원인이 수백 수천가지라 뭐가 병인인지 잘 모른다. 대부분의 의사는 기준이 되는 몇가지 약부터 시작하여, 혈압이 얼마나 잘 조절되나 보고, 이약 저약으로 바꿔간다. 전문용어로 titration 이라 한단다. 그리고 대략 조절되는 약이 있으면, 그 약 평생 처방한다. 예전에는 혈압약이라는 것 수축기 혈압이 최소 150은 넘어야 먹었단다. 이제는 130만 넘어도 왜 혈압을 조절하는게 중요한지, 수십 수백가지 논문을 인용하며, 설득하여 약을 처방한다. 그뿐인가, 환자가 느끼기엔 그놈이 그놈 같은 약인데, 임상시험을 통해 안전성이건 효능이건 코딱지 만한 차이만 잡혀도, 그 잘난 통계적으로 유의성 있다는 자료를 들이밀며, 플러스 왜 그 코딱지가 중요한지 갖가지 설명을 곁들여 역시 수천억, 수조원짜리 블록버스터를 만든다.

마케터의 미션은 이 코딱지만한 차이를 모든 합법적 수단을 동원해 코끼리만큼 부풀려, 그 가치의 차이를 인지시키는 것이다. POC 란 말 많이 쓰는데 Proof of Concept 을 의미한다. 이 concept 를 잡아내고, 이것을 어떻게 입증하는지 이것이 바로 마케팅이고, 이를 논리적으로 풀어나가는 것이 R&D 이다.

물론 이와는 상관없는 아주 기본적인 것들이 있다. 예를들자면, medicinal chemistry 같은 것이 한 예일 것 같다. 얼마전 만난 medicinal chemistry 전문가 한분 말씀이 신약개발은 화학자가 손 떼는 순간 끝난다고 한다. 사실 어떤 화합물이 합성되면, 신약은 개발된 것이다. 다만, 그것이 똥인지 약인지 아무도 모른다는 것이 차이다.

율곡 이이 선생처럼 10만 양병설을 요구하는 것도 아니고, 연구원이 100명이 필요하다면, 이런 마케터는 5명이면 충분하다고 생각한다. 다만, 그들이 speak loud 할 수 있는 환경이 필요하다.

3분기 전세계 스마트폰 시장에서 삼성전자가 애플의 거의 두배 이상의 시장점유율을 기록했다고 한다. 그러면 뭐하나. 이익은 몇분의 일밖에 안 되는데. 가치는 연구원이 혹은 엔지니어가 만들어낼 지 몰라도, 그것을 시장에 전파하고, 현금으로 바꾸는 일은 마케터가 한다. 그리고 우리 제약사업은 이 제대로 된 마케터가 필요하다.

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바이오시밀러를 다시 생각한다.

 

셀트리온 ‘바이오시밀러 시대’ 선언

위의 기사처럼 셀트리온이 레미케이드 바이오시밀러인 CT-P13의 허가를 앞두고 독일의 류마티즘 학회에서 바이오시밀러 시대를 선언했단다. 저분자 약물에 대해 얘기하는 제네릭 약품과는 달리 바이오시밀러는 임상과정도 복잡하고 생산에 요구되는 기준도 까다로워 진입장벽이 높은 등 여러가지 이유로 선도자의 독식이 가능할 수도 있는 분야다. 미국 같은 경우도 para IV 에 의해 특허챌린지를 통해 출시된 퍼스트 제네릭에 대해서는 출시 후 6개월간의 exclusivity 를 주는데, 나중에 장벽이 풀려 다른 제네릭이 출시된다고 해도 퍼스트 제네릭의 시장점유율이 상당기간 50% 를 넘어간다는 등 어쨋든 선도자 효과를 무시할 수는 없다.

다만, 개발의 어려움과는 별도로 그 경제학에 대해서는 다시 한번 생각해 볼 필요가 있다. 엔브렐이나 레미케이드 모두 관절염쪽에서 disease modifying agent 로 염증을 일으키는 TNF-alpha 의 발현 혹은 작용을 억제시켜 질병의 진행을 늦춰주는 역활을 한다. 기존의 저분자 NSAIDS 가 질병의 진행과는 상관없이 소염이나 진통효과 즉 symptom 을 억제하는 것에 반해 질병의 치료와 관련 있다는 점에서 혁신적이다. TNF-alpha blocker 계통의 바이오약물 대부분이 연매출이 1조원이 넘는 거대품목인 바, 가격이 저렴한 제네릭이 출시된다면 단순계산만으로도 상당한 매출을 올릴 수 있을 거라 예상할 수 있다.

생각해 볼 점 중의 하나가 이러한 오리지널 바이오약품의 가격인데, 대부분 연간 코스트가 미국기준 20,000~30,000불을 넘어가고 있다. 원화로 따지면 1년에 2200~3300만원에 해당하는 초고가 약물들이다. 비교를 위해 레미케이드의 경우 2010년 기준 전세계 매출이 $4.61bn 이고 역시 관절염 관련 저분자 약물인 화이자의 셀레브렉스 경우 2010년 기준 매출이 $622m 이다. 미국의 경우 약가라는 것이 HMO 에 의해 들쑥 날쑥이고, 캐나다나 기타국가에서 들어가는 약물들로 인해 집계자 쉽지 않으므로, 비교를 위해 한국약가를 여기다 대입해보자. 레미케이드의 경우 심평원 보험약가가 바이알당 557,732원이고, 셀레브렉스의 경우는 정당 973원이다. 한국약가가 전세계 평균약가라고 가정하면 (무리인것 알지만 비교를 위해서), 레미케이드는 1년에 약 990만 바이알을 판매하고, 셀레브렉스는 약 7억7천만정을 파는 것으로 계산이 나온다. Value 로치면 레미케이드 매출이 7.5배정도 크지만, 유닛으로 (즉 양으로) 치면 셀레브렉스가 대략 77배 많다.

아시는 바와 같이 브랜드 제품이 인식과 가치의 사업이라면 코모디티 (제네릭) 제품은 양과 떼기의 사업이다. 일반적으로 미국의 경우 저분자신약에 해당하는 말이기는 하지만, 제네릭이 출시되면 시장이 급속히 코모디티화 하여 심한 경우 시장이 독점일때에 비해 20% 이하로 줄어들기도 하다. 제네릭이 나오면서 전체 처방건수 자체는 늘어날 수 있으나, 가격의 하락이 훨씬 다 빠른 속도로 진행되기 때문이다. 물론, 레미케이드 같은 고가의 약물에 있어 지금까지 처방이 가격에 의해 제한되었고, 제네릭이 나오면 이 가격이 훨씬 더 affordable 해지기 때문에 처방량이 대대적으로 늘 수 있다고 생각할 수도 있겠지만, 다음의 레미케이드에 대한 우리나라 심평원의 급여기준을 보자. 이 기준에 맞지 않는 경우 100% 환자 전액 부담이다.

다. 성인의 활동성 및 진행성 류마티스관절염
1) 투여대상(다음 1), 2) 조건을 동시에 충족하는 경우)
가) 미국류마티스학회(ACR) 표준진단기준(1987년 제정)에 부합하는 성인 류마티스관절염 환자 중 중증의 활동성 만성 류마티스 관절염 환자로서 다음 각호의 조건을 동시에 충족하는 경우
(1) ESR>28mm/hr 이거나 CRP>2.0mg/dL
(2) 아침 강직이 45분 이상 지속되는 경우
(3) 활성 관절수가 적어도 20 관절 이상이거나 다음 중 4개의 대관절을 포함한 6관절 이상인 경우
– elbow, wrist, knee, ankle : 압통 및 부종으로 평가
– shoulder, hip : 수동적 관절운동(passive movement)의 제한 및 통증으로 평가
나) 두가지 종류 이상(MTX 포함)의 DMARDs(Disease modifying antirheumatic drugs)로 6개월 이상(각 3개월 이상) 치료 하였으나 치료효과가 미흡하거나, 상기 약제들의 부작용 등으로 치료를 중단한 환자
: 다만 MTX 사용이 불가능한, 간질환 혹은 신부전 등의 경우에는 MTX를 제외한 두가지 종류 이상의 DMARDs 사용
2) 투여기간 및 평가방법
– 동 약제를 3개월간 사용 후 평가시 ESR 28mm/hr 이하이거나 CRP 2.0mg/dl 이하인 경우 또는 동 수치(ESR 또는 CRP)가 기본보다 20%이상 감소한 경우로서
– 활성 관절수(압통 및 부종)가 기준보다 50%이상 감소된 경우 추가 6개월간의 사용을 인정함.
– 이후에는 지속적으로 6개월마다 평가를 하여 첫 3개월째의 평가 결과가 유지되면 지속적인 투여를 인정함[최대 51개월(최대29회)

바이오시밀러가 나온다 해도 레미케이드류의 바이오 의약품은 상대적으로 고가를 유지할 것으로 예상되고, 대한민국 심평원뿐 아니라 미국의 사설 HMO 들도 현재와 같은 tight 한 급여기준을 쉽게 풀 것으로 보이지 않는다. 의약품의 경우 시장의 규모가 의료보험의 reimbursement 여부 그리고 그 복잡성에 의해 크게 영향 받는 상태에서, 바이오시밀러 이후에도 처방건수가 크게 영향받기는 어려우리라 생각한다.

물론, 바이오시밀러에 대한 인허가 기준도 제대로 마련되지 않은 상태에서, 적극적으로 투자를 아끼지 않고, 국내 뿐 아니라 해외시장 개척을 위해 해외 임상에 힘써온 셀트리온의 노력은 찬사를 보내야 한다. 그리고, 바이오시밀러의 출시가 현재와 같이 생산비용이 아니라 공급량에 의해 고가를 유지하고 있는 바이오의약품의 대중화에 큰 기여를 할 것으로 생각한다. 레미케이드의 2010년 매출 $4.62bn 은 한화로 환산하면 5조5천억원이 될 정도로 엄청난 규모이다. 제품 하나가 일년에 벌어들이는 돈이 이 정도다. 하지만, 단순 계산으로 셀트리온의 CT-P13 이 출시하여 기존 레미케이드 시장의 20%만 먹어도 매출은 쉽게 1조를 넘어가겠구나 하는 생각은, 제약시장의 복잡한 dynamic 을 무시한 순진한 생각일 수도 있음을 다시 한번 생각할 필요가 있다.

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